Naam *

First Name

Last Name

Geboortedatum

MM

DD

YYYY

Telefoon *

(###)

###

####

Adres *

Address 1

Address 2

City

State/Province

Zip/Postal Code

Country

Beschrijf je huidige fysieke activiteitsniveau: *

Sedentair

Licht

Gematigd

Actief

Motorische symptomen *

Geef aan welke symptomen je ervaart:

Stijfheid

Bradykinesie (langzame bewegingen)

Tremor

Loopstoornissen (moeite met lopen)

Freezing of gait

Spraak- en stemproblemen

Dyskinesia

Spierpijn en/of krampen

Cognitieve symptomen *

Geef aan welke symptomen je ervaart:

Problemen met focus en concentratie

Geheugenstoornissen

Hallucinaties

Moeite met besluitvorming

Leerproblemen

Stemmingssymptomen *

Geef aan welke symptomen je ervaart:

Depressie

Angst

Apathie

Gebrek aan motivatie

Isolatie

Verslavend gedrag

Huidige Fase van Parkinson: *

Fase 1: Milde symptomen die over het algemeen geen invloed hebben op dagelijkse activiteiten. Tremor en andere bewegingssymptomen komen alleen aan één kant van het lichaam voor. Veranderingen in houding, lopen en gezichtsuitdrukkingen treden op.

Fase 2: Verslechtering van symptomen. Tremor, stijfheid en andere bewegingssymptomen beïnvloeden beide zijden van het lichaam of de middenlijn (bijv. nek, romp). Loopproblemen en verstoorde houding kunnen zich manifesteren. Autonomie en onafhankelijkheid blijven behouden, maar dagelijkse taken worden moeilijker.

Fase 3: Vaak aangeduid als de middenfase; balansproblemen worden ernstig, vallen komen frequent voor. Motorische symptomen blijven verergeren. Functionaliteit is beperkt, maar de persoon is nog steeds fysiek in staat om een onafhankelijk leven te leiden. Handicap is mild tot gematigd in deze fase.

Fase 4: Symptomen zijn volledig ontwikkeld, storend en ernstig invaliderend. De persoon kan nog steeds alleen lopen, maar alleen als...

Fase 5: Dit is de meest ernstige en invaliderende fase. Het is bijna onmogelijk voor de persoon om te staan of te lopen. De persoon is afhankelijk van een rolstoel, tenzij geholpen.

Wat zijn je belangrijkste doelen bij deelname aan het PPP? *

(Kruis alle relevante doelen aan)

Verbeteren van kracht en lenigheid

Symptomen effectiever beheren

Energieniveaus verhogen

Mentale welzijn verbeteren

Leren over Parkinsonzorgstrategieën

Leren over functionele voeding en nutraceuticals voor PD

Mobiliteit en flexibiliteit verbeteren

Spierkrampen beheren

Vermoeidheid, pijn en motivatie beheren

Deelname aan een multidisciplinaire en holistische methode

Verkennen van kunstinterventies voor PD (drama en theater, ballet, muziek)

Spraak- en/of stemsymptomen verbeteren

Nauwkeurige en duidelijke trainingsrichtlijnen met een persoonlijk coachingsplan

Gecontroleerd en gevolgd programma

Alles hierboven

Voorkeursmoment voor Activiteiten en Consultaties:

Ochtend

Middag

Avond

Ben je comfortabel met het gebruik van technologie (apps, online formulieren) voor het bijhouden van je voortgang?

Ja

Nee

Wat zijn de primaire diensten van PPP waarvoor je je wilt aanmelden? *

Strength and Power

Functional High Intensity Training

NeuroBallet

PowerBoxing

Parkinson Meal Plan & Nutraceutical Synergies

Mobility and Stretching

Training Neurofeedback Techniques

Theatre Power Speaking

Music Interventions

All of them

Mindset & Lifestyle Coaching *

Terwijl we ons lichaam trainen, moeten we ook onze geest trainen. Zou je geïnteresseerd zijn in een persoonlijk mental en mindset coaching programma? De toegevoegde waarde van onze PPP-samenwerking is een service geleverd door een jonge en gemotiveerde Gecertificeerde Mental & Lifestyle Coach, die zelf met PD is gediagnosticeerd. Niemand weet beter wat je doormaakt...

Ja, ik wil meer weten.

Nee, ik ben niet geïnteresseerd.

Aanvullende symptomen die je ervaart:

Slaapproblemen

Constipatie

Spijsverteringsproblemen

Emotionele schommelingen

Symptomen door andere comorbiditeiten

Gedragsveranderingen

Privacy en Vertrouwelijkheid van Gegevens *

De vereiste informatie van dit formulier wordt volledig vertrouwelijk behandeld en uitsluitend door de Hoofdtrainer gebruikt om de intake-sessie en het mogelijke PPP-plan voor de cliënt te ontwerpen. Geen enkele informatie wordt gedeeld met derden. Na de intake-sessie worden de gegevens alleen vertrouwelijk opgeslagen en alleen met expliciete toestemming van de cliënt. Gegevens worden beheerd volgens de Verordening (EU) 2016/679 van het Europees Parlement en de Raad van 27 april 2016 betreffende de bescherming van natuurlijke personen in verband met de verwerking van persoonsgegevens en betreffende het vrije verkeer van dergelijke gegevens, en ter intrekking van Richtlijn 95/46/EG (Algemene Verordening Gegevensbescherming) (PB L 119, 4.5.2016).

Ja, ik ga akkoord.

Is dit een belangrijke genoeg prioriteit dat je de financiële middelen kunt toewijzen of vinden voor een oplossing?

Ja

Nee